¿Qué es la acalasia?
La acalasia esofágica es un trastorno motor primario y poco común del esófago en el que ocurren simultáneamente dos problemas: el esfínter esofágico inferior (EEI) no se relaja como debería para dejar pasar el alimento al estómago, y el cuerpo del esófago pierde su capacidad de contraerse coordinadamente (peristalsis normal). El resultado es que el alimento no avanza, se acumula y, con el tiempo, dilata el esófago.
Es una enfermedad poco frecuente (incidencia de 1 caso cada 100.000 personas por año), que afecta principalmente a adultos entre 25 y 60 años, sin predilección clara de sexo.
Dato clave: la acalasia se subdiagnostica frecuentemente porque los síntomas iniciales se confunden con reflujo gastroesofágico o con "comer apurado". El paciente a menudo lleva años con síntomas antes de un diagnóstico correcto. Por eso, ante disfagia progresiva (cada vez más difícil tragar), siempre hay que evaluar manometría.
¿Por qué se produce?
La causa exacta es desconocida en la mayoría de los casos (acalasia primaria o idiopática). Lo que sí se sabe es que ocurre por una degeneración progresiva de las células ganglionares del plexo mientérico (los nervios que controlan la motilidad del esófago). Esta degeneración tiene mecanismos:
- Componente autoinmune: evidencia de respuesta inmune contra los ganglios esofágicos.
- Susceptibilidad genética: casos familiares descritos, aunque infrecuentes.
- Posible factor viral o ambiental: teorías sin confirmación.
La acalasia secundaria (también llamada pseudoacalasia) tiene causa identificable:
- Enfermedad de Chagas: en zonas endémicas, el Trypanosoma cruzi destruye los ganglios. Importante en Argentina, especialmente en pacientes del NOA, NEA o que vivieron en zonas rurales.
- Tumores: cáncer del cardias o esófago distal puede simular acalasia.
- Otros: amiloidosis, sarcoidosis, neoplasia paraneoplásica.
Síntomas
Aparecen de forma progresiva a lo largo de meses o años. Los más característicos:
- Disfagia (90-95% de los casos): dificultad para tragar. Característica clave: al inicio es para sólidos, pero a diferencia de las obstrucciones mecánicas, también afecta los líquidos desde temprano. Esto la diferencia del cáncer esofágico (donde la disfagia es solo para sólidos al principio).
- Regurgitación de alimentos no digeridos (60-70%): horas después de comer o al acostarse. Aumenta el riesgo de aspiración pulmonar nocturna.
- Dolor torácico no cardíaco (40-60%): especialmente en formas espásticas (acalasia tipo III).
- Pérdida de peso involuntaria: la persona evita comer porque le incomoda.
- Tos crónica nocturna o neumonías recurrentes por aspiración.
- Sensación de presión retroesternal al comer.
Bandera roja: si tu disfagia es rápidamente progresiva (semanas, no meses), va con pérdida de peso significativa, sangrado o anemia, hay que descartar urgentemente cáncer esofágico que simula acalasia (pseudoacalasia tumoral). Consulta sin demora.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en 3 estudios complementarios.
1. Endoscopia digestiva alta
Es el primer estudio. Permite descartar tumores (la causa más importante de pseudoacalasia), evaluar dilatación esofágica, restos alimentarios, candidiasis esofágica (frecuente en acalasia avanzada) y la resistencia del cardias. En la acalasia clásica, la endoscopia puede ser normal o mostrar dilatación con alimentos retenidos.
2. Manometría esofágica de alta resolución
Es el estudio que confirma el diagnóstico de acalasia. Consiste en pasar una sonda muy fina (más delgada que un fideo) por la nariz hasta el esófago, y se mide cómo se contraen sus músculos al tragar líquido. Es ambulatorio, dura unos 20-30 minutos y, aunque puede generar molestia leve, no es doloroso.
La manometría es clave porque permite ver dos cosas que no se detectan con endoscopia ni con radiografías:
- Si el esfínter del esófago se relaja correctamente cuando pasa la comida (en la acalasia, no se relaja).
- Si el esófago empuja la comida hacia abajo con sus contracciones (en la acalasia, perdió esa capacidad).
Además, la manometría permite identificar el tipo de acalasia, dato que ayuda al médico a elegir el mejor tratamiento para cada paciente:
- Tipo I (forma clásica): el esófago está "quieto", sin contracciones.
- Tipo II: el esófago se contrae de forma desorganizada y empuja con presión a todo lo largo. Es el tipo que mejor responde al tratamiento.
- Tipo III (forma espástica): hay contracciones intensas pero descoordinadas. Es la forma más compleja de tratar y a veces requiere procedimientos más extensos.
3. Esofagograma con bario
Estudio radiológico que muestra la imagen característica de "pico de pájaro" en el cardias y dilatación del esófago. Útil cuando la manometría no está disponible o como complemento. En casos avanzados se ve "esófago sigmoideo" (megaesófago).
4. Estudios complementarios
- Serología para Chagas en pacientes con factores de riesgo epidemiológico (Argentina/LATAM).
- Tomografía computada en sospecha de tumor.
Tratamiento
El objetivo es reducir la presión del EEI para que el alimento pueda pasar al estómago. No hay cura definitiva, pero las opciones modernas son altamente eficaces.
1. Miotomía Endoscópica por Vía Oral (POEM)
Procedimiento endoscópico moderno que se realiza desde la boca, sin cicatrices externas. El endoscopista crea un túnel submucoso en el esófago y corta las fibras musculares del EEI por dentro. Resultados de eficacia comparables o superiores a la cirugía clásica, con menor invasividad. Es el tratamiento de elección en acalasia tipo III (permite miotomía larga). Requiere centros especializados con experiencia.
2. Miotomía de Heller laparoscópica
Cirugía clásica por laparoscopía: se cortan las fibras musculares del EEI por fuera, complementada generalmente con una funduplicatura parcial (Dor o Toupet) para prevenir reflujo post-quirúrgico. Resultados excelentes y duraderos. Tradicionalmente la opción más usada antes de POEM.
3. Dilatación neumática endoscópica
Un balón se inserta y se infla a alta presión en el EEI para romper sus fibras musculares. Eficaz, ambulatorio, pero suele requerir varias sesiones y tiene mayor tasa de recurrencia que POEM o Heller. Riesgo de perforación (1-3%). Buena opción en mujeres mayores y pacientes seleccionados.
4. Toxina botulínica
Se inyecta en el EEI vía endoscopia. Relaja temporalmente el músculo. Efecto transitorio (3-12 meses), por lo que se reserva para pacientes que no son candidatos a procedimientos definitivos (alto riesgo quirúrgico, expectativa de vida limitada).
5. Medicación
Nitratos sublinguales o bloqueantes cálcicos antes de las comidas pueden ofrecer alivio sintomático leve. Útiles solo como puente o en pacientes que no toleran otros tratamientos.
Trabajo coordinado: el manejo de la acalasia requiere un equipo coordinado entre el gastroenterólogo (diagnóstico, manometría, seguimiento), el endoscopista intervencionista (POEM, dilatación) y el cirujano laparoscópico (Heller). En el Consultorio Britos coordinamos la derivación al centro especializado adecuado según el tipo de acalasia y las características de cada paciente, y hacemos el seguimiento posterior.
Seguimiento post-tratamiento
El seguimiento es importante porque, aunque los tratamientos son muy eficaces, los síntomas pueden recurrir con el tiempo. Incluye:
- Control clínico periódico (escala Eckardt para evaluar síntomas residuales).
- Manometría de control en algunos casos.
- Endoscopia periódica (vigilancia del riesgo levemente aumentado de cáncer esofágico).
- Manejo del reflujo post-quirúrgico si aparece (frecuente especialmente después de POEM).
Cuándo consultar
- Disfagia progresiva (cada vez más difícil tragar) por más de 4-6 semanas.
- Regurgitación de alimentos no digeridos.
- Dolor torácico recurrente sin causa cardíaca clara.
- Pérdida de peso asociada a problemas para comer.
- Tos nocturna recurrente o neumonías repetidas sin causa respiratoria.
- Diagnóstico previo de acalasia sin seguimiento adecuado.
- Urgente: imposibilidad total de tragar (incluso saliva) → guardia.
¿Cómo es la consulta en el Consultorio Britos?
En la primera consulta evaluamos los síntomas con criterios clínicos (escala Eckardt), antecedentes epidemiológicos (Chagas) y revisamos estudios previos. Coordinamos la endoscopia y la manometría esofágica de alta resolución en centros con experiencia. Una vez con los resultados, clasificamos el subtipo de acalasia y planificamos junto al paciente la mejor opción terapéutica (POEM, Heller, dilatación) derivando al centro intervencionista adecuado, y hacemos el seguimiento clínico posterior.